入院や手術で医療費が高額になっても大丈夫！高額療養費制度とは？受給方法をわかりやすく解説！
病気やケガで入院・手術をしたとき、医療費が3割負担でも高額になることがあります。そんなとき生活を守ってくれる制度が、「高額療養費制度」です。高額療養費制度を知っていれば、突然、高額な医療費の支払が必要になっても安心です。
今回は、高額療養費制度の仕組みや自己負担の上限額、申請の流れについて解説します。
高額療養費制度とは？
健康保険では加入している世帯ごとに、1か月で支払う医療費の自己負担額の上限は決められています。高額療養費制度は、医療機関や薬局で支払った自己負担額が上限を超えた場合に、その超えた分が払い戻される制度です。
例えば、100万円の医療費がかかったとしても、自己負担は数万円程度に抑えられます。つまり、それ以上の負担をする必要はありません。
そのため、自分の自己負担の上限額を知っていれば、安心です。自己負担額の数か月分を貯金しておけば、民間の医療保険に入る必要もありません。
自己負担限度額の目安
自己負担の上限額は、所得や年齢によって異なりますが、医療費がいくらかかったとしても、１か月で支払う金額は、下の表の自己負担限度額までです。また、治療が長期に渡った場合でも、４か月目から多数該当の金額にさらに減額されます。
【70歳未満の場合】
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 | ||
| ①区分ア ※年収約1,160万円～ （標準報酬月額83万円以上の方） （報酬月額81万円以上の方） | 252,600円＋(総医療費※1－842,000円)×1％ | 140,100円 | ||
| ②区分イ ※年収約770万～1,160万円未満 （標準報酬月額53万～79万円の方） （報酬月額51万5千円以上～81万円未満の方） | 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ | 93,000円 | ||
| ③区分ウ ※年収約370万～770万円未満 （標準報酬月額28万～50万円の方） （報酬月額27万円以上～51万5千円未満の方） | 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ | 44,400円 | ||
| ④区分エ ※年収約370万円未満 （標準報酬月額26万円以下の方） （報酬月額27万円未満の方） | 57,600円 | 44,400円 | ||
| ⑤区分オ （低所得者） （被保険者が市区町村民税の非課税者等） | 35,400円 | 24,600円 | ||
※1 総医療とは保険適用される診察費用の総額（10割）です。
【70歳以上の場合】
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額 | ||
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯） | ||
| ①現役並み所得者 | 現役並みⅢ （標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方） | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ [多数該当：140,100円] | |
| 現役並みⅡ （標準報酬月額53万～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方） | 167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ [多数該当：93,000円] | ||
| 現役並みⅠ （標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方） | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ [多数該当：44,400円] | ||
| ②一般所得者 （①および③以外の方） | 18,000円 （年間上限14.4万円） | 57,600円 [多数該当：44,400円] | |
| ③低所得者 | Ⅱ（※３） | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ（※4） | 15,000円 | ||
※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合。
受給する方法
高額療養費を利用するには、次の2つの方法があります。
① 事後申請（払い戻しを受ける方法）
- 医療機関の窓口でいったん通常の自己負担額を支払う
- 後日、加入している健康保険（協会けんぽや健康保険組合など）に「高額療養費支給申請書」を提出
- 数か月後、指定口座に払い戻しが振り込まれる
② 限度額適用認定証を利用する方法（窓口での支払を軽減）
- 事前に健康保険に「限度額適用認定証」を申請して受け取る
※マイナンバーカードの保険証を利用すれば、事前の申請も不要です。マイナ保険証の利用方法はこちら。 - 医療機関の窓口で認定証を提示する
- 医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までに抑えられる
限度額適用認定証を利用すれば、窓口での高額な支払が不要で、現金を用意する必要がありません。絶対におすすめです！
さらに、マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証も不要となり、高額療養費の申請漏れの心配もありません！
知って得するポイント
- 直近12か月の間に、すでに3回以上の高額療養費の支給対象となった（自己負担限度額を超えた）場合に、4回目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。（多数該当）
- 高額療養費は、月毎に自己負担額を計算するため、月をまたいで入院した場合は、それぞれの月で計算されます。
- 同じ世帯で複数人が医療費を払った場合や複数の医療機関を受診した場合は、それぞれ21,000円以上の自己負担があれば、「世帯合算」として、合計することが可能です。
まとめ
高額療養費制度は、医療費が高額になったときに自己負担を軽減してくれる安心の制度です。
自分自身の医療費の自己負担限度額が分かっていれば安心です。分からなくて心配な方は、自身が加入する健康保険組合や協会けんぽ、国民健康保険に問い合わせて準備しておきましょう。
マイナ保険証を利用すれば、医療機関の窓口では自己負担額を支払うだけで、高額療養費の事後申請も、限度額適用認定証の申請も不要です。
「マイナ保険証は利用すべき？」は、こちら！
〜結論〜
皆さんは世界最強の公的医療保険に加入しています。そのため、高額療養費で月々の自己負担額が決まっています。さらに、治療が長期になったとしても、4か月目からは、自己負担額がさらに減額されます（多数該当）。
つまり、入院や手術でご自身が高額な医療費が必要になった時でも、いくら必要か、分かっていれば、安心です！セーフティネットを活用すれば、個人の負担はそれほどかかりません。いくら必要か分かっていれば、貯金で備えることも出来ます。
不安だからと言って、民間医療保険に入っていませんか？それは全く必要ありません！セーフティネットを活用すれば、民間医療保険に入って無駄な保険料を払う必要も無く、その分を、貯金して備えておけば、大丈夫です。
セーフティネットを知って、活用できれば、安心です。